OBSERVACION GENERAL DEL PACIENTE

OBSERVACION GENERAL DEL PACIENTE

      La observación general del paciente es el primer paso que se debe realizar antes de iniciar la historia clínica, si se realiza correctamente esta nos permite tener una idea de la enfermedad del paciente.

     Cuando observamos el paciente podemos darnos cuenta de la posición que el toma al estar parado o sentado, su forma de caminar, las cicatrices que trae consigo, las diferentes anomalías que tiene en cualquier parte visible de su cuerpo, tono de piel, su hidratación, entres muchas cosas mas.

    Una buena observación exige: entrenamiento de quien la realice,  una iluminación adecuada,  realizar la observación sin prisa y sobre todo prestar atención a los detalles.

La observación se divide en 2 partes: La parte física y la emocional.

La parte física

Aquí valoraremos todos los aspectos físicos del paciente como  son:

Estado aparente de salud: sano, agudamente enfermo o crónicamente enfermo.

La higiene: bien cuidado o descuidado.

El crecimiento: adecuado a la edad o inadecuado(gigantismo o enanismo)

Estado nutricional: bien nutrido, desnutrido y sobrepeso.

Coloración: normal(normo crómico) o anormal( palidez, ictericia, hiperemia, pletórica)

Malformations

La parte emotional

En esta se valora la psicología del paciente

Actitud: cooperadora, indiferente, alegre, triste, etc.

Estado de conciencia: ubicación en tiempo y espacio.

Position:  especial o libre

Lenguaje: calidad de la voz, articulación y coherencia.

  

La Historia Clínica también llamado expediente clínico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud(medico psicólogo, enfermero)y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal

HOMEOSTASIA

Es el estado de equilibrio o conjunto de mecanismos por los que todos los seres vivos tienden a alcanzar una estabilidad de su medio interno para mantener la vida. Este responde a cambios producidos en el medio interno en donde el organismo produce sustancia productos de desechos que pueden ser eliminadas produciendo hormonas que regulan muchas funciones fisiológicas y también responde al medio externo

CONVALECENCIA  Periodo más o menos prolongado que sucede a la terminación de una enfermedad  un intervención quirúrgica o de una lesión durante el cual se restablece progresivamente el funcionamiento normal del paciente

Fases de la convalecencia

FASES DE LESION AGUDA: se caracteriza porque el paciente se adopta una posición fija, hay aumento de la temperatura corporal, aumento de la frecuencia cardiaca, anorexia bajo estado de ánimo, inhibición de las hormonas sexuales

FASE DE CRISIS: el paciente siente calor tiene interés de comer alimentos, recupera el peristaltismos interesa por el medio que le rodea hay excreción de gases el restablecimiento final de los volumen de los líquidos corporales hasta cifras normales, terminando la secreción de aldosterona y la aparición de la diuresis libre resultan características

FASE ANABOLICA: se caracteriza por el aumento de la fuerza o animo aumento del apetito balance nitrogenado de ganancia positiva

FASE DE AUMENTO DE LA GRASA: Hay aumente del deseo sexual, el paciente cme mucho mas de lo normal llegando al aumento de peso

 Examen de la cabeza y del cuello

La cabeza y el cuello pueden examinarse con el paciente sentado o acostado lo primero resultado mejor, es esencial una buena luz, de preferencia la clara del día ,ya la ictericia queda en mascarada por la luz artificial. Hay que exponer competa mente cuello y hombros. El examinador pasa delante atrás del paciente para facilitar la inspección palpación.

Piel

Lesiones manifiestas pueden pasar inadvertidas a menos que el examinador deliberamente observe cada centímetro de cara, cuello ,oídos, y detrás de los pabellones

Cuero cabelludo y pelo

Deben registrar la cantidad, textura y distribución del pelo en la cabeza y la cara, hay que palpar simétricamente el cráneo y cuero cabelludo con el pulpejo de los dedos de ambas manos aplicados sobre toda la bóveda craneal, para ver si el paciente tiene algunas masas ,nódulos cicatrices en su suero cabelludo

Ojos

Para examinarle los ojos deben obsérvense los siguientes datos : estado de las cejas, forma de los ojos, dimensiones de las pupilas, posición de los globo ocular, y estado de esclerótica examinar los movimientos de los ojos dedo hacia adelante y atrás mientras el paciente lo sigue con sus ojos manteniendo la cabeza inmóvil, las pupilas peniformes de la intoxicación de la morfina.

Oídos

El oído externo se explora como parte del examen general de la piel de cabeza  y cuello.

La audición se prueba fácilmente frotando las puntas del pulgar y el índice juntas muy cerca de la oreja, luegose examinan con el otoscopio los conductos auditivos externos y los tímpanos.

NARIZ

Observerse su contorno y simetri. Con los dedos se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia atrás y se procede a lainspeccion de ventanas nasales mediante una luz. Se determina la permeabilidad de cada ventana nasl haciendo que el paciente respire por la nariz mientras se comprime alternativamente cada una de las ventanas.

Cavidad bucal

Elexamen  detallado de la cavitad bucal es impotantisimo , por cuanto es asiento frecuente de noeplasia asintomáticas.Hay que observar sistemáticamente labios,dientes,bordes alveolares, mucosa,bucal,paladares  blando y duro,suelode la boca, lengua, amígdalas y orofaringe.Hay que  palpar la base de la lengua,zona amígdalar y cualquier lesión visible del interior de la cavidad bucal.

Inspección

Obsérvense primero los labios ,encías y dientes .Se indica el paciente que haga muecas yexponga dientes y parte anterior de las encías. Luego pueden separase  los labios de los dientesmediante un depresorde lengua.  Al mismo  tiempo se puede observar la mucosa de los labios . Hay que notar,la presencia de maloclusion, falta de dientes o higiene dental defectuosa.

Palpación

Forma parte integrante de un examen físico complete ,como la palpación del recto o vagina .Debe afectuarse sistemáticamente en pacientes de mas de 50 anos, espacialmente los varones ,dada la frecuencia del cáncer bucal.

Lesiones de  la cavidad bucal

La lesión mas importante de la cavidad bucal,que nunca debe pasar inadvertida en un examen sistematico ,es el cáncer.Puede  prdicir en cualquier zona de la boca, pero generalmente respecto al dorsode la lengua por delante de las papilas  circunvalares sus lugar , el suelo es de elección son los ladosy superficie inferior de la boca, su base de la boca, los bordes alveolaresy la mucosa bucal.

Cáncer de la lengua

Es el tumor maligno  mas frecuente de la cavidad bucal aparece en la bse de la lengua a lo largo de los bordes y suele extenderse  al suelo de la boca.

Lesiones benignas de labios, dientes y  mucosa

Herpes labial

Gingivites

Chancres

Épulis

Dientes de Hutchinson

Quiste  epitelial

Lesiones de la oro faringe

Amígdalas: la simpe presencia de una amígdala ligeramente aumente de volumen no es anormales criptas amigdalitis carece de significación.

Amigdalitis aguda: el principio es brusco con fiebre y dolor de garganta, las amígdalas hinchadas y enrojecidas. la superficie suele estar cubierta de manchas blandas  formada por  el exudado que sale la criptas amigdalinas.

Amigdalitis crónica: este término se utiliza de manera vaga para indicar enfermedad  crónica de la amígdala, que pude adoptar  formas diversas

GLANDULA  TIROIDES

EL tiroides normal suele  ser palpable en personas delgadas a cada lado de la tráquea, como masa que se eleva con movimientos de deglución, en personas obesas o cuello corto quizás no se percibe .Cuando se observa  aumento de volumen del  tiroides hay que determinar su forma, extencion, consistencia y vascularización. El el examinador se coloca del paciente y hace lo posible para identificar la tráquea en busca de un posible desplazamiento de la misma.

Luego delinea el toroide con los  dedos y cuando el paciente deglute hace que la glándula se deslice entre los dedos  .. Las zonas  nodulares resultan fáciles de describir. El examinador se coloca rente al paciente. Puede palpar los vasos del polo superior y estimar el grado de vascularización colocando el pulgar debajo del borde anterior y otro dedo atrás del borde posterior del musculo  esternocleidomastoideo

Lesiones del tiroides

Bocio: si el examen se efectúa en forma descrita, resulta relativamente  fácil descubrir la hinchazón quística difusa de un bocio coloide, el nódulo aislado duro de un adenoma solitario ,la glándula nodular irregular de un bocio adenomatosis la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad Graves-Base duro clásica

Hipertiroiditismo: el signo del tiroiditismo puede descubrirse en la propia gandula es el aumento de vascularización. Hay que tener cuidado al palpar y auscultar de no confundir los signos transmitidos desde los vasos  carotideos especialmente en el paciente hipertenso. Hay que vigilar los signos oculares, el temblor, el calor, las manos húmedas, la piel fina con su dermografismo y el pulso alto por presión diferencial amplia.

Tiroiditis por examen físico se reconoce cuatro tipos diferentes

Tiroiditis aguda (bacteriana): la glándula tiroides es afectada raramente por una infección bacteriana específica, puede ser segundaria, las manifestaciones son fiebre hipersensibilidad sobre la glándula y raramente, supuración.

Tiroiditis subaguda no específica: esta trastorno se observa  mucho más en mujeres que en varones, el principio es súbito dolor en  garganta, cuello y glándula tiroides y la temperatura puede elevarse hasta 40ºc.

BOCIO DE RIEDEL: el comienzo es insidioso por tejido a denso y duro que suele causar hipertrofia irregular puede requerirse operación para aliviar la compresión traqueal excluir cáncer.

Bocio de Hashimoto: el primer síntoma suele ser la presencia de una masa en el cuello. La gandula esta aumento de tamaño en forma difusa y tiene consistencia dura de caucho este trastorno puede ocurrir en cualquier edad. a veces puede ser difíciles de distinguir  el bocio de Hashimoto del cáncer.